理想的DIP分值,可以合理匹配并反应实际医疗资源消耗,是医保部门按照病种分值进行支付的基础。但因其基于历史数据聚类产生的病种目录,具有其局限性,或存在病种分值偏差现象,如保守治疗分值比手术治疗分值高等,即高医疗资源消耗或病种组合复杂的,反而对应了低DIP分值,反之亦然。这种现象,我们就称之为DIP分值倒挂。而从某种程度来说,DIP分值倒挂是在奖励一种错误编码的倾向。
以高医疗资源为例,在现有的DIP目录产生分值的影响下,如果医院正确编码,那么高费用病案,将会进入高难度的DIP组,然而正确入组后的分值反而低。而如果改为错误编码,将使高费用的病案错误进入低难度的DIP组,反而使得入组分值会较高。这样的两种现象,对于医院各部门的实际工作者来说,就有可能会影响他们对于编码的选择和入组的选择。所以,至少表面上来看,DIP分值倒挂是在奖励一种错误的编码倾向的。而这样错误的编码行为,将会使医院面临着以下三类非常严重的风险:
1、政策违规风险
医院如果为了医保收入的短期逐利,而挑选倒置的高分DIP组,这种刻意调高的行为,将可能会造成医保违规,进而产生骗保等法律风险。
2、DIP分值倒挂现象难以反转
如果长期进行编码调高的错误行为,将会持续导致编码质量无法提升,进而使得医保局手中拿到的都是入错组的数据,最终导致DIP组别分值倒挂的现象无法被纠正。DIP目录库更新迭代遇到阻碍,亦影响医院学科均衡发展、技术创新。
3、损害分析管理价值
长远来看,它将会损害分析管理的价值。由于持续的编错码入错组,会导致DIP组相关指标的失真。当医院的决策者基于错误的数据反馈进行院内决策的制定,那么这些决策所产生的风险,对于医院的长期发展将是“致命”的。无法判断医院的优势病种,从而无法进行院内资源正确、合理的分配与整合。
反之,如果我们正确编码,短期内可能会为医院带来一定亏损的风险,但从长期的角度来看,医院不仅可以避免以上提到的三类风险,同时,对于医院的长期经营也将带来帮助。所以,短期的“阵痛”绝对是比长期带来的“剧痛”更应该被接受。所以,我们要做到坚持“编对码、入对组”。