为进一步提高我院护理管理者不良事件的管理效能，增强全院护理人员安全意识，及时发现护理过程中存在的安全隐患，持续改进护理质量，5月8日下午19:00，我院护理部在机关楼三楼会议室组织《根因分析理论与实践》线上培训，本次会议由护理部主任黄燕林主持，护理部成员及全体护士长及部分护理骨干50余人参会。

培训会上，授课老师从医院不良事件的管理、不良事件相关理论、用药错误根因分析案例分享及应用根因分析的步骤等四个方面详细的阐述了不良事件管理的关键要素及根因分析管理思路，探究预防原则和方法。以1例查对错误致用药错误及1例用药途径错误致血栓形成的案例分析，抽丝剥茧，层层解析，讲述了根因分析的简易步骤及注意事项。通过追踪访谈及三现调查（现场、现物、现实）找出不良事件的真相；用5why分析及真因验证挖掘出导致问题的根本原因；针对根因，制定5why对策预防不良事件再发生；最终落实具体改善措施并进行反馈跟进。通过培训，大家学习了根因分析理论的具体操作方法，对其应用到不良事件管理中的科学性和重要性有了更进一步的认识。

会后，黄主任进一步强调，RCA管理工具的运用能有效促使护理质量的持续改善，从根本原因上分析问题，系统解决问题，提升护理质量和科室管理能力，为患者提供更优质服务的根基。并希望各科室在临床护理工作中，能够灵活运用RCA，最大限度的提升医院护理服务内涵。

通过不断培训，全院护理人员要高度重视护理质量及安全管理，严格落实护理十八项核心制度，规范护理服务行为，全力确保患者安全，持续提升患者就医体验。