按照国药医疗2024年质量管理工作会议精神，4月10日，国药北方医院护理部在机关三楼会议室组织召开了2023年下半年护理不良事件总结分析讨论会。会议由护理部主任黄燕林主持，质控科主任赵博然、各科室护士长、护理人员共60余人参加。

会上，大家就55例护理不良事件按照治疗事件、管路事件、跌倒事件等大八类进行分类分组讨论。高翠荣小组针对药物事件、治疗事件提出严格落实查对制度，杜绝查对流于形式，落实双人查对措施；于素卿小组针对管路事件提出关注患者留置管路期间的舒适度，提高护理人员服务主动性，值班时知晓病人的关注重点，提高巡视的有效性，护理人员每日评估留置管路的必要性，尽早拔管，减轻患者痛苦等措施；张华小组针对跌倒事件提出适应性训练指导、活动“三部曲”的重要性、床旁坐便凳、助行器的使用、定期检查走廊、卫生间扶手稳固性等措施；石建英小组针对皮肤护理事件、烧烫伤事件提出压疮重在预防、护理人员主动干预患者体位的改变、关注患者疼痛、热水袋使用宣教及仪器使用时巡查的必要性等措施；除此之外，肾内科护士长金玮、护士杨清连分享了科室真实案例，准确辨别压力性损伤与其他原因导致的皮肤事件，给予恰当的干预措施，促进皮肤愈合；耿彩艳小组针对针刺伤事件、其他事件提出加强实习生的管理及培训、联系总务科检修中心壁氧装置、紫外线灯管安置开关灯措施等。

各小组讨论人员以问题为导向，从预见性、评判性等思维角度对不良事件的经过、类型、整改措施和警示点进行了全方位的分析，针对错误环节提出切实可行的安全防范措施，在回溯问题的同时总结工作与管理经验，确保护理质量和安全落到实处，保障患者安全。

最后，护理部主任黄燕林就各组讨论结果进行点评总结：护理安全问题是护理管理的重要内容，也是护理质量的保障。须进一步增强医院护理人员安全意识，积极发现安全隐患，降低不良事件的发生，保证医疗护理安全，提升患者就医体验。她强调，根据《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》的具体实施，我们要紧紧围绕医院高质量发展的内涵要求，从此专项方案着手，在日常工作中严格落实护理核心制度，加强责任护士对患者的全面评估及观察，关注患者精神心理状态，及时发现患者病情变化。从已发生的不良事件中汲取经验教训，营造人人重视安全，人人落实安全的良好氛围。